Formulario de inscripción al
II Congreso de Organizaciones de Pacientes

Por favor, completa el siguiente formulario para poder asistir al II Congreso de Organizaciones de Pacientes que tendrá lugar los días 8 y 9 de octubre de 2018 en Madrid.

Sus datos se almacenarán en un fichero propiedad de la Plataforma de Organizaciones de Pacientes con la única finalidad de gestionar las inscripciones al II Congreso de Organizaciones de Pacientes.

1. Nombre (requerido)
2. Apellidos (requerido)
3. DNI (requerido)
4. Email (requerido)
5. Indique a continuación su perfil como participante (requerido)

6. Indique el nombre de la Organización de Pacientes a la que representa (requerido)
7. Indique qué días prevé asistir (requerido)
8. Indique si se quedará al almuerzo buffet previsto para el día 8 de octubre a las 14h (requerido)
9. Si tiene algún problema de alergia/intolerancia alimentaria, por favor indíquelo
10. ¿Utiliza una silla de ruedas para desplazarse? (requerido)
11. ¿Consiente que sus datos sean almacenados en un fichero propiedad de la POP para recibir noticias de actualidad y actividades de la POP? (requerido)